张景岳提出药用四维，指的是在治疗时的几味关键性药。张锡纯对重症的治疗也很有心得，提到了用山萸肉固脱，并且提出了应用山萸肉固脱的理论依据和临床实践。

张锡纯认为元气来源于先天，补气之药只能补助后天之气，所以凡元气衰惫欲脱者，必先以收敛之品。他在《医学衷中参西录》中反复强调山茱萸“大能收敛元气”而固脱，他说“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。山萸肉，味酸、涩，微温。归肝、肾经。清代陈士铎在他的《本草新编》也说到“且山茱萸不止利九窍也。三焦六腑，无不藉其庇荫，受其滋益。此八味汤中之所必用，而岐伯天师新立补肾诸方，无不用之以救垂绝之症也。”也认为山萸肉是一味救脱之药。张锡纯的救脱理论应该来于此。

但本人从临床上来看，救脱之药，黄芪的效果要比山萸肉好。

人之生命活动机能，是靠阴阳气化来完成的。是要有阴一方面的物质基础，但必要有气阳的气化才能得以体现，如人的气阳一去，生命就些结束活人成尸体，所以对于脱证的治疗，急救时所急也莫过于救气。

人的生命有气则生，无气则死。气根于肾，萌发于肝，用于脾，主于肺，气化汇通于三焦。

生命危重时，元气将脱，一身的气化功能也将消亡。元气脱，无力行血，五脏机能由此而败坏，片面去固肝肾之阴而丢开三焦的气化不管，生命自然不能挽回。那怕是阴虚消亡时，也一样是以益气以救阴。因为阴为静物，不能自生，必要有气的气化，阴血才能生，所以《内经》说到“阴生阳化”，没有气的化生，何来之阴血呢。孙思邈创“生脉饮”以复阴；李东垣创“当归补血汤”在于补气生血，都是在气中救阴救血。

但在救脱之时，必要去考虑肾的气根、肝的萌发、脾的升清、肺的输布。这样才能让使营卫气血太和，充满流行而无瘀滞，自然生津生血，三焦气化功能才能正常发挥，人才能会有生机。考黄芪一药，是上中下内外三焦之药，上中下内外三焦之气都可补救，《本经逢原》“治伤寒尺脉不至，补肾脏元气不足”，以救肾元气之根；《本草纲目》录李东垣“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦”，以补上中和三焦之气；邹澍的《本经疏证》更是总结性的提到“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。所谓源清流自洁者也。”

本人临床治疗脱证时，必重用黄芪以救脱，效果理想。2009年，有一红斑狼疮患者，高烧22天，命悬一线，日服700克黄芪而获救。2010年敏敏奶奶中风脱症，元气涣散，因当时在乡下，没有药，急以两个热水袋温涌泉穴回阳。次日还不见醒，急急大剂黄芪（200克）为治而神醒。

有些病人，比如肝硬化腹水、肾病水肿不消、尿毒症等重症，一方面是元气脱将脱，一方面是病气实充斥三焦气化不行，治疗也一样以大剂黄芪，促五脏和三焦气化，就算有些病人不能通过口服中药，也一样以大剂黄芪煎汤药浴来治疗。临床上都取到良好效果。

对于脱证，本人认为可以分为急脱和慢脱两种。急脱方面，比如大出血的血脱、热天汗脱、伤寒的阳脱等等都是急脱。对于血汗之脱，先贤有独参汤、当归补气汤等补气固脱之治；对于阳脱方面，《伤寒论》立“四逆汤”系列处方，直接以附子、干姜来温内回阳以救脱。但本人根据生命之本在于三焦气化问题入手，重用黄芪再配四逆汤为治，效果明显要比单纯的用四逆汤好。从四逆汤系列来看，四逆汤中的用药以附子为重，虽说附子有回阳救逆，通十二经之说。从回阳来说，黄芪不如附子，但从通十二经来说，黄芪的通力则不是附子可以比了。《伤寒论》中对于回阳方面还有“四逆汤+葱白”的组合，目的是以四逆汤回阳，用葱白通阳，但葱白是风药，对人的元气只有耗散而不补敛作用，效果实不如“大剂黄芪+四逆汤”的回阳效果来得好。

人身之阴阳，阴以守内，阳以固外，阴虚极则阳无以依附而外脱。张锡纯的生活时代处于清未民初的战乱年间，战后必有疫，所以当时的社会，瘟疫流行，温病是热邪为患，最易耗阴。那时西医刚刚进入中国不久，对于热性病发生的津液耗伤方面，直接通过静脉打点滴来补充体液的治疗方式还不能普及，所以阴脱之人极多。

阴血之源，源于肾精的化生和脾对食物营养物质的消化吸收，藏于肝，用于心。温病后期阴血大耗，常常见阴血之脱症，常用养血息风之法来救阴血之脱。其实张锡纯用山萸肉救脱，也可以说是温病学救阴的一种延伸。

人是社会的，我们看任何一个明医，他的理论体系，都是有其特定的历史时代性，而不是脱离社会的现实，片面去从某一味药上去看问题。

现在的整个社会医疗方面，动不动就是静脉点滴来治疗，所以对于阴脱之症反而很少，但不是说阴脱的病人没有。记得2009年冬天，义乌有一产妇，先打算在家里顺产，但没有生出来，再到大医院里去手术。手术后病人身体极虚，汗出如洗，在医院里多次晕厥，西医的能量剂点滴治疗无效，电话叫我去会诊。我对义乌城市道路不熟，边打义乌城南供电局一姓赵的朋友（网名叫黑子的）指路。从早上金华出发，到义乌医院里已快中午，见病人面色苍白，汗出如洗，气息微弱用氧气通于鼻孔，神志昏迷，脉像细弱而极数。问医院方面，没有人参注射液，也没有参附射液。急急疏方：生黄芪200g知母30g当归10g。药煎好后，通过鼻饲进药，药后一小时病人汗大减，神回。后中药调治一星期出院，再调治四个多月，患者身体才基本康复。

说到慢性脱症，本人认为一切慢性消耗性的疾病，还有一些免疫缺陷性的疾病，都可以说是慢性脱症。本人治疗处方里也都是和黄芪50-150克为核心用药来治，阳虚和温阳调血药组合，阴虚和养阴调血药组合，效果理想。近来治疗一个激素治疗六年的红斑狼疮患者，见常年反复的口腔溃疡，痤疮，大便偏干等症。中医治疗所见的是清一色的清热养阴来治，本人用生黄芪100g附子20g怀牛膝30g山萸肉50g女贞子30g菟丝子50g知母30g丹参30g白茅根100g，治疗半月上火大见好转，治疗近两个月，血清免疫检查，见缺损补体也有所上升。激素用量开始减量。